Autori: Dr. Sheila Selami a

a. Medic rezident anul III Medicină de Urgență, Departamentul UPU-SMURD, Spitalul Clinic de Urgență București 


            Pacientă în vârstă de 28 ani, fără antecedente personale patologice cunoscute, se prezintă în camera de gardă acuzând palpitații (bătăi puternice survenite brusc, asociate cu senzație de gol în stomac cu caracter intermitent) ce au debutat de aproximativ o oră.

               La examenul clinic se decelează puls neregulat cu zgomote cardiace aritmice, fără sufluri supraadăugate, iar explorările paraclinice sunt în limite normale, cu excepția aspectului EKG

Electrocardiograma este evidențiată în Figura 1.

Figura 1 - Electrocardiograma pacientului

 

Întrebare : Care este diagnosticul cel mai probabil?

a) Tahicardie atrială multifocală

 

b) Wandering pacemaker (Ritm atrial ,,vagabond”)

 

c)     Ritm joncțional atrioventricular 

 

Răspuns corect : b. Wandering pacemaker  

  

Diagnosticul se stabilește doar pe baza electrocardiogramei, conform următoarelor modificări [1,2,3]:

• Modificarea progresivă a morfologiei undei P de la un complex cardiac la altul – migrare intrasinsuală (morfologia undei P trece progresiv de la undă P pozitivă, scade în amplitudine la activările următoare, ajunge bifazică cu predominanță pozitivă, apoi negativă şi ciclul se reia).

• Durata intervalului P – R se modifică în funcție de migrarea focarului în masa atrială – migrare intraatrială.

• Frecvența undelor P este < 100/min. 

 

Wandering pacemaker reprezintă o tulburare de ritm particulară, care rezultă din combinarea ritmului sinusal cu ritmul ectopic atrial. 

Migrația focarului se face progresiv în ambele direcții, deplasându-se dinspre părțile superioare spre cele inferioare şi invers. 

Din fiecare poziție nouă, impulsul se transmite mai departe spre ventriculi pe cale normală, deci complexele QRS vor fi înguste.

Ritmul rătăcitor este urmarea modificării tonusului vagal, dar mai poate apărea după administrarea de digitalice sau alte droguri.

 

În acest caz restul diagnosticelor pot fi excluse din următoarele motive [1,2,3]:

 

• În tahicardia atrilă multifocală frecvența cardiacă este cuprinsă între 100-250/min şi frecvent apar grade variate de bloc (unde P blocate).

• În tahicardia joncţională ritmul este regulat, frecvența cardiacă este cuprinsă între 150-250/min, numărul de unde P este egal cu cel al complexelor QRS şi unda P este adesea greu de vizualizat (poate fi localizată înainte sau după complexul QRS sau chiar înglobată în complex).

 

Bibliografie

 

1. Carmen Ginghină, Mic tratat de cardiologie, Ed. Academiei Române, 2010, pg. 687-698.

2. Petre Dumitru. Electrocardigrafie practică, Ed. Medicală, 1990, pg. 178-180. 

3. Elvira Craiu, Andrei Rusali, Lucia Cojocaru. Ghid electrocardiografic de buzunar. Ed. Dobrogea, 2009, pg 28-30, 50-51.

 

 

Articol integral